Occhio secco

L’occhio secco, o cheratocongiuntivite sicca, è “una malattia multifattoriale delle lacrime e della superficie oculare che provoca sintomi di disagio, disturbi visivi e instabilità del film lacrimale con potenziali danni alla superficie oculare. È accompagnato da una maggiore osmolarità del film lacrimale e dall’infiammazione della superficie oculare ”.

La cheratocongiuntivite secca è tra le più comuni patologie croniche dell’occhio, circa il 25% dei pazienti che si sottopongono a visita oculistica lamentano sintomi correlati alla secchezza oculare. L’incidenza tenderà ad aumentare nei prossimi anni a causa dell’aumento dell’età media, dell’invecchiamento della popolazione, del peggioramento della qualità dell’aria.

La cheratocongiuntivite secca ha un esordio graduale e generalmente colpisce entrambi gli occhi. I sintomi e i segni dell’occhio secco sono conseguenti al continuo strofinio delle palpebre sulla congiuntiva e sulla cornea.

I sintomi comprendono irritazione, granulosità, sensazione di corpo estraneo (sabbia), bruciore, indolenzimento (generalmente avvertito sotto le palpebre superiori),  alterazione della qualità della visione con improvvisi offuscamenti che si risolvono ammiccando. Si prova sollievo stando con gli occhi chiusi, perché in questo modo non si ha più lo strofinio tra palpebra e superficie oculare.

I segni comprendono gonfiore palpebrale, secrezione muco-filamentosa, lacrimazione (è di tipo riflesso, dovuta al tentantivo di lubrificare meglio la superficie), occhi rossi, erosioni puntate superficiali corneali (nei casi severi). Con il tempo può svilupparsi la pinguecola o lo pterigio.

I sintomi e i segni dell’occhio secco peggiorano in ambienti secchi e ventosi, durante la giornata (sono più accentuati la sera), durante le attività che richiedono concentrazione, come leggere e guidare (a causa della riduzione della frequenza degli ammiccamenti importanti nel mantenere stabile il film lacrimale), al risveglio e durante la notte (a causa della riduzione della produzione di lacrime durante le ore notturne).

In base alla patogenesi l’occhio secco viene classificato in occhio secco da deficit acquoso e occhio secco evaporativo.

L’occhio secco evaporativo è caratterizzato da uno strato lipidico del film lacrimale insufficiente, lo strato lipidico è prodotto dalle ghiandole di Meibomio, situate lungo i margini delle palpebre.

L’occhio secco da deficit acquoso, è un disturbo in cui le ghiandole lacrimali non riescono a produrre abbastanza della componente acquosa delle lacrime per mantenere una superficie dell’occhio sana .

L’occhio secco è spesso un continuum tra questi due stati. La ridotta produzione e l’aumentata evaporazione delle lacrime portano ad un aumento dell’osmolarità delle lacrime che causa infiammazione e danno corneale.

Numerosi fattori possono contribuire all’insorgenza dell’occhio secco, come l’età avanzata, gli squilibri ormonali (menopausa, acne), le malattie autoimmuni (le malattie reumatiche, le malattie tiroidee), le infezioni e le infiammazioni oculari, alcuni farmaci (antidepressivi, ansiolitici, beta-bloccanti, ormoni, corticosteroidi, pillola anticoncezionale), i traumi oculari, la chirurgia oculare, la chemioterapia e la radioterapia per tumori. Il progressivo invecchiamento delle ghiandole lacrimali.

I test utilizzati per la diagnosi comprendono:

• Tempo di rottura del film lacrimale (B.U.T. o break up time), che rappresenta il migliore esame diagnostico per valutare la stabilità del film lacrimale, è il tempo impiegato per osservare la prima rottura del film lacrimale dopo un battito di ciglia. Per evidenziare il film lacrimale lo si colora con fluoresceina e lo si evidenzia utilizzando la luce blu;
• Test di Schirmer, molto utilizzato, si esegue applicando l’estremità di una striscia di carta bibula millimetrata nel fornice congiuntivale inferiore per 5 minuti;
• Biomicroscopia con lampada a fessura per osservare e valutare l’arrossamento oculare, i dotti della ghiandola di Meibomio, l’altezza del menisco lacrimale, il danno della superficie della cornea, evidenziato con fluoresceina, e della congiuntiva, evidenziato con il verde lissamina;
• Test dell’osmolarità: il film lacrimale evaporando, aumenta il contenuto di elettroliti con effetti dannosi sulla superficie oculare;
• Meibomiografia per la valutazione delle ghiandole di Meibomio.
• LipiView per la misura dello spessore dello strato lipidico della lacrimazione.
• Test di laboratorio: per valutare la presenza di patologie che possono portare all’occhio secco.

Diagnosi differenziale

Le condizioni da porre in diagnosi differenziale con la cheratocongiuntivite secca comprendono:

• Congiuntivite (allergica, batterica, virale, medicamentosa);
• Malattie autoimmuni come la Sindrome di Sjögren (che danneggia le ghiandole mucose), l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico o la sclerosi sistemica;
• Cheratite filamentosa (in cui filamenti composti da cellule epiteliali degenerate e muco si sviluppano e aderiscono alla superficie corneale causando dolore e sensazione di corpo estraneo);
• Malattie infettive (clamidia, herpes simplex e herpes zoster);
• Anomalie corneali (abrasione, erosione, corpo estraneo e placche mucose);
• Altre cheratiti e cheratopatie (neurotrofiche e pseudofachiche bollose).
• Patologie palpebrali

Trattamento

Il trattamento dovrebbe adottare un approccio basato sull’eziologia, ciò consentirà un trattamento personalizzato.

Consigli sullo stile di vita

I consigli di stile di vita adeguati per cercare di ridurre i sintomi della loro condizione includono:

• utilizzare umidificatori;
• smettere di fumare;
• fare pause regolari dal computer per incoraggiare a battere le palpebre;
• assicurarsi che la parte superiore del monitor del computer sia all’altezza degli occhi per ridurre la larghezza dell’apertura tra le palpebre;
• usare gli occhiali per ostacolare il contatto della superficie oculare con il vento e con l’aria secca;
• evitare l’uso di trucchi per gli occhi, in particolare l’eyeliner o il mascara, che possono bloccare le ghiandole di Meibomio e causare infiammazione oculare;
• ai portatori di lenti a contatto si consiglia di limitare l’uso delle lenti a contatto e di utilizzare lenti a contatto usa e getta;
• aumentare l’assunzione di acidi grassi omega-3 nella dieta o integrazione orale.

Integrazione lacrimale

Il trattamento principale dell’occhio secco si basa sull’utilizzo di sostituti lacrimali che riducono i sintomi mediante un aumento del volume lacrimale, una migliore stabilizzazione lacrimale, una ridotta osmolarità lacrimale e una diluizione dei biomarcatori infiammatori.

I lubrificanti oculari topici variano nella formulazione, come gocce, spray, gel e unguenti; gli unguenti sono indicati nei cassi severi e per l’utilizzo notturno. Non vi è evidenza scientifica che un prodotto sia migliore di un altro, quindi si consiglia di provarli per capire quale è il prodotto che, soggettivamente, dà una riduzione maggiore dei sintomi. Per ottenere un adeguato sollievo, potrebbe essere necessario somministrare questo trattamento molto frequentemente (ad esempio, ogni ora).

Le molecole contenute nelle lacrime artificiali comprendono:

• Idrossipropilmetilcellulosa (HPMC), più comunemente nota come ipromellosa
• Carbomer 980, particolarmente utilizzato per l’uso durante la notte o dove è richiesta una protezione estesa durante il giorno.
• Carbossimetilcellulosa (CMC)
• Sodio ialuronato (SH). Gli studi hanno dimostrato che SH ha un maggiore beneficio sintomatico rispetto ad altre formulazioni, tra cui ipromellosa, carbomer o CMC, in casi di secchezza oculare più gravi.
• Idrossipropil guar (HP-guar), che imita lo strato mucoso del film lacrimale e aumenta la ritenzione acquosa, può essere indicato in caso di deficit mucoso e acquoso.
• Lipidi, che stabilizzano lo strato lipidico superficiale riducendo l’evaporazione del film lacrimale. Questi prodotti possono essere particolarmente utili in pazienti con malattia dell’occhio secco evaporativo, causata da condizioni ambientali o secondaria a disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD).
• Tealosio, che si ritiene agisca da regolatore dell’osmolarità del film lacrimale.

I prodotti con viscosità più elevata sono spesso richiesti in caso di grave secchezza oculare o dove è richiesto un maggiore tempo di permanenza, ad esempio i pazienti che non possono somministrare il trattamento su base regolare a causa di difficoltà fisiche, come l’artrite, o quelli con lavori che non consentono l’applicazione costante di gocce. L’aumento del tempo di permanenza è anche vantaggioso per tutti i pazienti, indipendentemente dalla gravità, durante la notte. La paraffina, un polimero ad alta viscosità, è l’unguento più comune, miscelato con vitamina A, olio minerale o lanolina. Vi è un effetto di durata superiore rispetto ai lubrificanti oculari a base acquosa, sebbene questi preparati possano offuscare la vista, irritare l’occhio e potenzialmente ritardare la guarigione di una ferita corneale.

Molti pazienti hanno difficoltà con l’instillazione, in particolare i pazienti più anziani che possono avere l’artrite. Pertanto, è necessario prendere in considerazione un metodo di somministrazione appropriato del prodotto raccomandato. Alcuni pazienti possono preferire i flaconi, altri possono preferire i flaconi multiuso con una grande pompa all’estremità, altri le formulazioni spray.

Molte preparazioni multiuso contengono conservanti per ridurre al minimo il carico microbico dei prodotti in uso. Si consiglia l’uso di colliri senza conservanti, perché i conservanti possono alterare il film lacrimale, avere effetti tossici sull’epitelio della superficie oculare o dare reazioni allergiche.

Acetilcisteina

L’acetilcisteina viene utilizzata in caso di filamenti mucosi nel film lacrimale.

Occlusori dei puntini lacrimali

Gli occlusori dei puntini lacrimali hanno la funzione di far permanere maggiormente le lacrime sulla superficie oculare impedendone l’allontanamento attraverso le vie lacrimali di deflusso. Gli occlusori vengono facilmente inseriti alla lampada a fessura e facilmente possono essere successivamente rimossi, possono essere formati da materiale riassorbibile, hanno una durata di 6 mesi, oppure essere formati da materiale non riassorbibile, in genere di silicone.

Corticosteroidi

Le gocce di corticosteroide riducono l’infiammazione ma possono avere effetti collaterali. In caso di terapie a lungo termine bisogna sottoporsi regolarmente a controlli specialistici.

Ciclosporina

Le gocce di ciclosporina inibiscono l’attivazione dell’interleuchina-2 dei linfociti e sono efficaci nel ridurre l’infiammazione, aumentare la secrezione lacrimale e stabilizzare il film lacrimale.

Pilocarpina

Le compresse di pilocarpina aumentano la produzione di lacrime imitando l’acetilcolina.

Sostituti lacrimali sierici

I sostituti lacrimali a base di siero autologo sono biochimicamente più vicini alle lacrime naturali rispetto alle lacrime artificiali. Sono ricavati dalla centrifugazione del sangue autologo. Questi sostituti lacrimali, a differenza dei sostituti lacrimali artificiali, sono ricchi di fattori di crescita epiteliali e neurotrofici, di citochine, di vitamine, che potenziano i normali processi riparativi tissutali permettendo una più rapida guarigione del tessuto corneale e congiuntivale danneggiato.

Lenti a contatto

Le lenti a contatto sclerali sono usati in caso di occhio secco severo per migliorare il confort e la visione.

Trattamento della blefarite e della disfunzione delle ghiandole di Meibomio

Il trattamento tradizionale di blefarite e della disfunzione delle ghiandole di Meibomio si basa in genere sul miglioramento dell’igiene delle palpebre con l’uso di shampoo per bambini diluito (non vi è consenso sul fattore di diluizione).

Sono disponibili numerosi prodotti per l’igiene palpebrale, inclusi salviette, soluzioni e gel. I prodotti commerciali per la pulizia palpebrale hanno dimostrato un miglioramento maggiore del tessuto del margine palpebrale in soggetti con blefarite o MGD rispetto allo shampoo per bambini diluito. La gestione dell’MGD dovrebbe includere anche l’uso di un impacco caldo, come un asciugamano caldo umido o una maschera riscaldante per le palpebre, per migliorare la funzione delle ghiandole. Tuttavia, sono più efficaci per il riscaldamento delle palpebre i dispositivi commerciali. L’esecuzione del massaggio palpebrale dopo un impacco caldo può essere di ulteriore beneficio; con un movimento verso il margine palpebrale.

Inizialmente, i pazienti devono essere avvisati di pulire le palpebre due volte al giorno. Una volta che segni e sintomi iniziano a migliorare, la frequenza può essere ridotta. Le compresse calde sono in genere consigliate per un periodo di dieci minuti, due volte al giorno, sebbene le raccomandazioni dei produttori per i diversi dispositivi di riscaldamento palpebrale possano variare. Successivamente, anche il riscaldamento palpebrale, può essere ridotto in frequenza.

Può anche essere associata una terapia farmacologica. Se ci sono segni di infezione da stafilococco, l’unguento cloramfenicolo può essere prescritto due volte al giorno per sei settimane. Le tetracicline orali a basso dosaggio sono efficaci nella gestione della MGD e della blefarite, con una buona tolleranza generale.